Otopedia Inak

nájdete nás aj na Facebooku

Roztrhnutie rotátorovej manžety

Čo je to ?

Ide o poranenie svalov, ktoré vychádzajú z lopatky a upínajú sa na ramennú kosť. Svaly sa na kosť upínajú špeciálnym tkanivom, ktoré sa nazýva šľacha. Práve šľachy týchto svalov splývajú do jedného celku okolo hlavice ramennej kosti – po splynutí tvoria rotátorovú manžetu. A v mieste tohto úponu, rotátorovej manžety, dochádza ku poškodeniu šliach s ich natrhnutím alebo kompletným odtrhnutím.

Anatómia

Zjednodušene ide o 3 šľachy m.supraspinatus, m.infraspinatus a m.subscapularis. M.supraspinatus vychádza z hornej časti lopatky a fixuje sa na ramennú kosť pod akromionom. Akromion je kostný výbežok lopatky , ktorý si každý vie nahmatať na vrchu ramena. Na tento výbežok sa cez AC skĺbenie pripája na lopatku aj kľúčna kosť. M.supraspinatus pomáha ruku zdvihnúť hore. Preto sa poškodenie šľachy prejaví oslabením sily pri zdvihnutí predmetu do výšky, ako je uloženie pohára na vrchnú poličku alebo zavesenie kabáta na vešiak. Táto šľacha je najčastejšie postihnutá. Druhým svalom je m.subscapularis. Vychádza z prednej plochy lopatky fixuje sa na ramennú kosť v prednej časti. Prechádza pod kostným výbežkom korakoideus, ktorý si možno nahmatať na prednej ploche ramena. Jeho úlohou je vnútorná rotácia ramena a ruky. Keď je roztrhnutý, tento pohyb viazne. Vpredu tomuto pohybu pomáhajú aj prsné svaly, preto sa poškodenie tohto svalu prejaví hlavne pri pohybe ruky za chrbtom. Tretím svalom je m.infraspinatus. Vychádza zo zadnej plochy lopatky a fixuje sa vzadu na ramennú kosť. Jeho úlohou je vonkajšia rotácia, preto pri jeho poškodení viazne pohyb, ako je otváranie okna či dverí.

Príčiny

Zjednodušene možno dôvody poškodenia rozdeliť na úrazové poškodenia u mladších ľudí a postupné „prešuchanie“ šľachy u starších ľudí.
Čo sa týka úrazu, je veľa pretrhnutí šliach, ktoré sa prejavia po prudkom pohybe, po dvihnutí predmetu, po zábere paličky pri lyžovaní atď. Energia úrazu je väčšinou nedostatočná, aby sama osebe šľachu pretrhla. Predpokladom tohto „úrazu“ je istá miera " prešuchania" šľachy, ktorá sa potom aj malou energiou úrazu roztrhne alebo „dotrhne“. (Z tohto dôvodu úrazové poisťovne väčšinou nechcú uznať roztrhnutie šľachy rotátorovej manžety ako klasický úraz.) Len ojedinele dochádza ku skutočnému roztrhnutiu zdravej šľachy úrazom. Pri malej energii sa zdravá šľacha nepoškodí , pri väčšej energii u mladších ľudí dôjde skôr ku nalomeniu ramennej kosti. Preto skutočný úraz rotátorovej manžety vidíme u vysoko aktívnych športovcov vo veku 40 až 45 rokov. Najmladší pacient s roztrhnutím šľachy rotátorovej manžety, ktorého som operoval, mal v čase operácie 38 rokov. K úrazu dôjde pri páde na vystretú ruku alebo pri dvíhaní extrémne ťažkého predmetu napr.
v posilňovni. Pri nižšom veku dôjde pri výraznom úraze skôr ku nalomeniu ramennej kosti v mieste úponu šliach ( infrakcia veľkého tuberkula ramena), nad týmto vekom dochádza ku viac úlomkovým komplikovaným zlomeninám ramennej kosti. Takže skutočné úrazy šliach rotátorovej manžety tvoria asi 5% všetkých roztrhnutí. Zvyšok je nízko energetický „úraz“ vo veku nad 45 rokov, pri ktorom sa už poškodené šľachy trhajú, alebo pacient s roztrhnutím nevie udať moment, kedy ku poškodeniu došlo. Táto posledná skupina je najpočetnejšia. Aby to bolo ešte trochu zložitejšie, existuje istá skupina pacientov s kompletným roztrhnutím jednej zo šliach. Títo pacienti nepociťujú žiadne ťažkosti a na poškodenie sa príde náhodou.

Klasické delenie podľa Neera, ktorý zaviedol v 1972 pojem impingement ramena, predpokladá postupný rozvoj ťažkostí od prekrvenia šľachy v 30. až 40. veku života, následne degeneráciu šľachy do 50-tky a potom v 60-tke pretrhnutie šľachy. Podľa patalogických nálezov má 50% 80-ročných ľudí natrhnutú alebo kompletne roztrhnutú jednu šľachu rotátorovej manžety. Impingement ramena predpokladá, že ku poškodeniu šliach dochádza impingementom – kontaktom ( impigo z lat.narážanie) o spodnú plochu akromia. Pri dvihnutí ruky sa úpon m.supraspinatus dostáva pod akromion a trením o kosť dôjde ku jeho poškodeniu. Napriek úspechu tejto koncepcie nevysvetľuje roztrhnutie iných šliach rotátorovej manžety, alebo prečo dochádza ku poškodeniu šľachy m. supraspinatu aj na jej spodnej strane v ramene bez akéhokoľvek poškodenia šľachy pod akromionom.

Pre zjednodušenie – ide o postupne "prešúchanie " šliach rotátorovej manžety používaním s následnou bolesťou ramena a oslabením funkcie ramena.

Diagnóza

Pacienta privádza na vyšetrenie väčšinou bolesť ramena. Poškodenie ramena sa najčastejšie prejaví nočnou bolesťou, ktorá pacienta budí. Ďalším problémom pri roztrhnutí šliach ramena je oslabenie sily ramena. V posledných štádiách pacient nevie ruku zdvihnúť nad hlavu alebo položiť za chrbát.
Ale tieto ťažkosti možno nájsť aj u iných ochorení ramena. Podstatné pre diagnostiku roztrhnutia rotátorovej manžety sú zobrazovacie techniky.

USG vyšetrenie

Je to rýchle, presné a nezaťažujúce vyšetrenie na zistenie rozsahu poškodenia šliach ramena. Je bežne dostupné v ortopedickej ambulancii. Problém tohto vyšetrenia je subjektívna interpretácia výsledku. Preto je toto vyšetrenie vynikajúce iba v rukách skúseného lekára, ktorý sa USG vyšetreniu ramena venuje dlhodobo.
Moju osobnú skúsenosť tvorí viac ako 5000 USG vyšetrení ramena. Následne som mohol svoje nálezy overiť pri ASK operáciách, ktoré jedine plne potvrdia predpokladané poškodenie. Preto je pre mňa hlavnou diagnostickou metódou poškodenia šliach ramena USG vyšetrenie ramena.

MRI

Magnetická rezonancia je zaťažujúce, drahé a ťažšie dostupné vyšetrenie v porovnaní s USG vyšetrením. Jej hlavnou prednosťou je reprodukovateľnosť hodnotenia nálezu, keďže každý posudzujúci lekár má možnosť si opakovane aj s odstupom času pozrieť obrazovú dokumentáciu a posúdiť presný a detailný obraz šliach ramena. Druhou výhodou je možnosť posúdiť tukovú degeneráciu svalov rotátorovej manžety. Čim je viac tuku vo svale, tým je dlhšie sval nepoužívaný, a keď stav prekročí 50% ( polovicu objemu svalu tvorí tuk), je možnosť obnovenia funkcie svalu po prišití jeho šľachy minimálna.

Základom diagnostiky roztrhnutia rotátorovej manžety je USG vyšetrenie skúseným lekárom, alebo MRI vyšetrenie. Klinicky obraz pomáha, ale v diagnostike nie je podstatný.

Terapia

Pri každej roztrhnutej rotátorovej manžete ramena sa musíme odpovedať na základnú otázku. Je vhodné tento nález operovať alebo nie? Odpoveď na túto otázku potom určuje ďalší postup. Pokiaľ sa rozhodneme ku neoperačnej liečbe, tá pozostáva z „kľudu“, analgetík, NSA, rehabilitácie a obstrekovej liečby. Pod obstrekovou liečbou chápeme aplikáciu špeciálneho liečiva ihlou do oblasti defektu. Môže isť o kortikoid, kyselinu hyaluranovú, lokálne anestetikum, či inú látku.
Žiadna roztrhnutá rotátorova manžeta sa už spontánne nezhojí. Konzervatívnou liečbou dosiahneme stav, že pacient má roztrhnutú šľachu v ramena, ale už mu to nevadí…

Jedinou liečbou, ktorá môže priniesť zhojenie defektu, je operačná liečba. Tá prinesie mechanické pripojenie šliach na ramennú kosť a následne to umožní „prihojenie“ šliach ku kosti. Nebolestivé spojenie sa tvorí 3 až 6 mesiacov, plne zhojenie nastupuje až 9 mesiacov po operácii.

Na vrch