Čo je to?

Haemarthros je prítomnosť čerstvej krvi v kolenom kĺbe. Krvácanie v kolene je prejavom poškodenia niektorej vnútornej časti kolena. Najčastejšie vzniká po úraze kolena. V 85% haemarthrosov sa zistí roztrhnutie predného skríženého väzu.

Po úrazoch kolena dochádza často ku ich veľkému opuchu. Ten nastúpi od 2 hodín do 24 hodín po úraze. Kolenom nemožno pohnúť, zvyčajne mierne ohnuté, bolesti sa zvýrazňujú. Väčšinou bolesť donúti pacienta dostaviť sa na centrálny príjem nemocnice alebo na úrazovú pohotovosť. Samozrejme pokiaľ je úraz veľký, napríklad pád z výšky alebo autonehoda, pacient prichádza na vyšetrenie ihneď. Skúsený lekár vie pohmatom zistiť prítomnosť tekutiny v kolene a previesť odľahčovaciu punkciu kolena. Pri nej zavedie ihlu z vonkajšej strany kolena pod jabĺčkom a striekačkou vytiahne krv. Bežný objem krvi po úrazoch je od 40 po 60 ml čerstvej nezrazenej krvi. Pokiaľ od úrazu prejde dlhšia doba, môže sa krv zraziť a punkcia odstráni len minimum krvi.
Podstatná je informácia ako došlo ku úrazu. Iné poškodenie očakávame po autonehode a iné po podvrtnutí kolena na futbale.

Príčiny

Zlomenina kostí

Pokiaľ lekár na hladine krvi zbadá tukové kvapky, znamená to, že došlo ku zlomenine kosti vo vnútri kĺbu. Zlomeninu potvrdí RTG snímka alebo CT vyšetrenie. Pri zlomeniny sa ďalej postupuje podľa nálezu na RTG, väčšinou to znamená príjem do nemocnice a operačné riešenie zlomeniny osteosyntézou ( pevné spojenie kosti dlahou alebo drôtom).

Vykĺbenie kolena

Vo vzácnych prípadoch môže dôjsť ku vykĺbeniu kolena. Ide o plnú stratu kontaktu dolnej časti stehennej kosti s hornou časťou predkolenia. Vykĺbenie jabĺčka sa medzi tento stav nezaradzuje. Pokiaľ sa na RTG alebo pri klinickom vyšetrení zistí takýto stav je prioritou vylúčiť cievne a neurologické poškodenie na úrovni kolena. Samotné vykĺbenie predpokladá kompletné prerušenie predného a zadného skríženého väzu a aspoň jedného bočného väzu spolu s roztrhnutím podstatnej časti obalov kolena. Ide o vážny úraz.

Poškodenie mäkkých častí kolena

Po punkcii a pri vylúčení zlomeniny je nutné vyšetrenie samotného kĺbu. Lekár môže posúdiť stabilitu kolena do strán, môže posúdiť stabilitu jabĺčka a možnosť plnej extenzie. Ďalšie presnejšie vyšetrenie je pre bolesť nemožné.

Anatómia kolena

Poškodenie bočných väzov

Koleno možno zľahka zaťažiť do vonkajšej alebo vnútornej strany. Pokiaľ sa koleno nadmerne otvára na vnútornej strane ide o roztrhnutie vnútorného bočného väzu. Krvácanie pochádza z roztrhnutého obalu kolena pod väzom. Čim je otvorenie kolena väčšie možno predpokladať roztrhnutie ďalších štruktúr a to vnútorný meniskus a predný skrížený väz.
Pokiaľ sa koleno nadmerne otvára na vonkajšej strane kolena ide skoro vždy o vážne poškodenie obalu kolena s roztrhnutím vonkajšieho bočného väzu, šľachy m.popliteus a zadného skríženého väzu.

Vykĺbenie jabĺčka

Pokiaľ je zrejmé trvalé vykĺbenie jabĺčka na vonkajšej strane kolena je nutné ihneď reponovať jabĺčko do pôvodnej polohy. Ale asi 90% luxácii jabĺčka prebehne tak, že po vyskočení jabĺčko sa vráti na svoje miesto. Po úrazoch kolena ma pacient mierne zohnuté koleno do cca 30 st. V tejto polohe je objem tekutiny najrovnomernejšie rozložený a preto koleno najmenej bolí. V tejto polohe pri zatlačení na jabĺčko z vnútornej strany by nemalo dôjsť ku výraznejšiemu posunu jabĺčka na vonkajšiu stranu kolena a samotný tlak je nebolestivý. Pri vykĺbení jabĺčka tlak na vnútorný okraj jabĺčka bolí (v tomto mieste sa odtrhne medialne patelofemorálne ligamentum (MPFL)) a jabĺčko sa nadmieru vysunie smerom von.

Nemožnosť plného vystretia kolena

Aj keď pacient ma koleno zohnuté v 30 st. je podstatné aby sme sa pokúsili o plné vystretie. Pokiaľ je to nemožno vykonať pre odpor v kolene alebo bolesť, u pacienta musíme predpokladať roztrhnutie predného skríženého väzu alebo kompletné odtrhnutie vnútorného menisku s jeho presunutím do prednej časti kolena, čo vyvolá trvalé obmedzenie plného vystretia.

Ďalšie klinické vyšetrenia

Zohnutie kolena ako aj všetky ostatné klinické testy kolena sú pre bolesť nevyšetriteľné. Na druhej strane pokiaľ sme vylúčili roztrhnutie bočných väzov, nedošlo ku luxácii jabĺčka a koleno vieme plne vystrieť môžeme na 90% predpokladať že príčina krvácania v kolene je roztrhnutie predného skríženého väzu bez alebo s poškodením menisku kolena. Vzácne, hlavne u mladších jedincov môže isť o poškodenie chrupky kolena.

Doplňujúca diagnostika haemarthrosu

RTG

Zisťujeme prítomnosť zlomeniny stehna, predkolenia alebo jabĺčka. Okrem klasickej zlomeniny môžeme zistiť vytrhnutie úponu predného skríženého väzu aj s kosťou z predkolenia , osteochondrálnu fraktúru kondylov femuru alebo tzv. Segondovú zlomeninu na vonkajšom okraji predkolenia.

USG

Úloha USG v oblasti kolena je minimálna, vieme zistiť prítomnosť tekutiny v kolene alebo mimo kĺbu. Niekedy nám na toto zistenie postačuje kvalitná digitálna bočná RTG snímka, kde pozorovať aj tieň mäkkých častí.

MRI

Výpovedná metóda na zistenia čo všetko je poškodené v momente vykonania vyšetrenia. Keďže ide o čerstvý úraz mäkkých časti nevieme predpokladať, čo z poškodených časti sa zahojí a čo nie. Dôležitá je na odhalenie nečakaných zistení ako je lézia chrupky alebo kompletne vytrhnutie mediálneho menisku. Podľa prekrvenia (edému) kostí kolena sa dá presnejšie zistiť mechanizmus úrazu. Typicky pri roztrhnutí predného skríženého väzu je prítomný edém laterálneho kondylu stehennej kosti.

ASK diagnostická operácia

Pomocou artroskopie zistíme stav poškodených častí kolena, samozrejme len tých ktoré sa nachádzajú vo vnútri kolena. Vypláchneme a odstránime zvyšky krvi z kolena.

Čo ďalej?

Po každom poúrazovom odstránení krvi z kolena je nutné si položiť otázku s veľmi zložitou odpoveďou.
Čo odporučiť pacientovi s haemarthrosom s negatívnym RTG snímkom?
Nechať ho rozcvičiť koleno a uvidíme čo je problém o 2, 4 ev. 6 týždňov? Poslať ho na MRI? Alebo rovno diagnostická ASK operácia s výplachom haemarthrosu? Urgentné MRI a potom ASK? Počkať 6 týždňov a potom MRI alebo ASK?
Nemám perfektnú odpoveď na túto otázku. Alebo ju mám, ale u každého môjho pacienta je iná. Inú odpoveď dostane 15 ročná vrcholová lyžiarka, inú 30 ročný rekreačný futbalista a inú 45 ročný chlapík s artrózou a piatym haemarthrosom v kolene za posledných 10 rokov. A u tých istých pacientov by inak odpovedal na túto otázku spádový chirurg a inak športový lekár v súkromnom centre. Ich odpoveď by sa líšila aj podľa dostupnosti MRI alebo čakacej dobe na artroskopiu kolena.
Takže pokiaľ chcete vedieť moju odpoveď na váš problém, musíte prísť na vyšetrenie..(skrytá reklama, ale hádam si to na vlastnej stránke môžem dovoliť :-))

Iné príčiny haemarthrosu

Krv v kolene sa vyskytuje po operáciách ako plastika predného skríženého väzu alebo mikrofraktúry kolena. Väčšinou dôjde ku spontánemu vstrebaniu krvi z kolena bez následkov. Krv sa môže vyskytnúť v kolene vo vzácnych prípadoch bez úrazu ako aj bez operácie. Môže isť a predávkovanie liekmi na riedenie krvi, pri vzácnych nádorových ochoreniach v kolenom kĺbe alebo ochoreniach obalov kolena.